Nieuwe patiënten zijn van harte welkom!

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom bij Klaassen Mondzorg Totaal. Inschrijven kan nu eenvoudig online! Na het eerste bezoek aan de behandelaar is uw inschrijving als nieuwe patiënt in één van onze praktijken definitief.

Let op: dit formulier is niet bedoeld voor het afzeggen of wijzigen van afspraken. Neem hiervoor telefonisch contact op met de desbetreffende praktijk.

Naam:*
Adres:*
Postcode /Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Geslacht:*
Emailadres:*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj vb: 01-10-1983):*
BSN-nr. / Sofinummer:*
Vestiging van uw keuze:*
Naam zorgverzekeraar:
Hoe kent u ons?:
Reden inschrijving:
Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen? (maximaal 6 per jaar):*
Nog een familielid toevoegen:
Naam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Nog een familielid toevoegen:
Naam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Nog een familielid toevoegen:
Naam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Nog een familielid toevoegen:
Naam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Nog een familielid toevoegen:
Naam:
Geslacht:
Geboortedatum:

*Verplichte velden